Never Events
Never Events
Never Events sind klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung, die zu Patientenschädigungen führen und durch Systemdesign und/oder gezielte Präventionsmaßnahmen vermeidbar sind. Auf Basis der Schweizer Never Events Liste wurde unter Zusammenarbeit der Plattform Patient:innensicherheit, dem Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz, der Österreichischen Ärztekammer und der Gesundheit Österreich GmbH eine Liste für Österreich erarbeitet.
Die Never Events-Liste soll als Lerninstrument zur Erfassung und Analyse von Daten über Art, Umfang und Begleitumstände solch schwerwiegender Ereignisse auf lokalem oder nationalem Niveau dienen. Zweck dieser Erfassung soll das Monitoring von Entwicklungen und die Generierung von Wissen sein. Die Never Events-Liste soll nicht zur Beurteilung von Einzelpersonen oder zur Erstellung von Rankings herangezogen werden.
Die Liste setzt sich aus folgenden12 Never Events zusammen:
- Eingriffsverwechslung
- Implantation eines falschen Medizinproduktes
- AB0- oder HLA-inkompatible Transfusion und Transplantation
- Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern
- Fehldosierung Hochrisiko-Medikament
- Falscher Verabreichungsweg Arzneimittel
- Zu schnelle Verabreichung Hochrisiko-Medikament
- Metallische Objekte im MRI-Magnetfeld
- Verbrennungen und Verbrühungen
- Verlust von biologischem Material
- Schädigung durch Patientenfixierung
- Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde