Never Events – Ein Interview mit der Plattform Patient:innensicherheit
Zum Einstieg: Können Sie sich und die Plattform Patient:innensicherheit kurz vorstellen?
Die Österreichische Plattform Patient:innensicherheit wurde 2008 gegründet und ist als Verein organisiert, wobei sich die Mitglieder aus Fachexpert*innen, Berufsverbänden, Trägerorganisationen und Institutionen (wie z. B. die Patient*innenanwaltschaft) zusammensetzen. Sie initiiert und koordiniert eine systematische Bearbeitung von Patient*innensicherheit, sowohl national als auch international. Ich komme ursprünglich aus der Pflege, arbeite seit mehr als 20 Jahren am Thema Patient*innensicherheit – auch als Organisationsentwickler und Coach – und bin im Vorstand der Plattform. Seit drei Jahren bereite ich die Liste der Never Events im Rahmen einer Arbeitsgruppe mit einer Reihe von engagierten Kolleg*innen für die Anwendung in Gesundheitsorganisationen und Teams auf.
(Weitere Informationen finden Sie unter https://plattformpatientensicherheit.at/themen-never-events.php)
Was versteht man unter einem Never Event, und warum ist dieses Konzept für die Patientensicherheit so wichtig?
Zunächst sprechen wir von „Vermeidbaren unerwünschten Ereignissen“. Diese sind unbeabsichtigte negative Ergebnisse, die aus der Behandlung – und nicht aus der Erkrankung – resultieren. Vermeidbar bedeutet in diesem Zusammenhang, dass sie mit einem Fehler verbunden sind. „Never Events“ sind die negative Hitparade dieser Ereignisse: Wir kennen sie, sie haben bereits oftmals schweren Schaden verursacht, aber sie wären grundsätzlich vermeidbar. Für Gesundheitseinrichtungen bieten sie einen lohnenden Ansatz für ein Top-down Risikomanagement: um diese 12 Events hat man sich in jedem Fall zu kümmern. Wir haben dabei zwei Ansatzpunkte: einerseits die Fehler zu vermeiden und andererseits die Fehler so rechtzeitig und sicher zu entdecken, dass kein Schaden eintritt.
Welche Punkte sehen Sie als größte Risikofaktoren für das Auftreten von Never Events?
Sicherheitsbarrieren und Feedbackschleifen haben in den klinischen Prozessen leider immer noch einen zu geringen Stellenwert. Alle Never Events streuen bereits vor einem Schaden Signale, die bei einem Check oder einem Time-out auffallen könnten. In einer konstruktiven Fehlerkultur ist allen Beteiligten klar, dass auch Expert*innen Fehler machen. Solange diese z. B. bei einem gemeinsamen Check auffallen, können sie korrigiert werden und stellen weiterhin kein Problem dar. In einer destruktiven Fehlerkultur – Expert*innen machen keine Fehler – werden diese Feedbackschleifen vernachlässigt („Wozu denn, wir sind Expert*innen!“). Dieses Mindset wirkt sich umso schädlicher aus, je ungünstiger die Rahmenbedingungen werden – z. B. erhöhte Arbeitslast und Personalengpässe.
Welche Maßnahmen können Gesundheitseinrichtungen konkret ergreifen, um Never Events zu verhindern?
Zunächst können sie sich mit den einzeln ausgearbeiteten Never Events auseinandersetzen: Welches Event ist für meine Einrichtung relevant, welche der vorgeschlagenen Maßnahmen habe ich bereits umgesetzt und wie wirksam ist die Umsetzung? Wirksam bedeutet in diesem Zusammenhang nicht, dass kein Never Event auftritt, sondern dass ich nachweisen kann, dass Maßnahmen und Sicherheitsbarrieren sinnvoll und nachhaltig umgesetzt werden. Sinnvoll wäre auch ein jährlicher Report zur Evaluierung der Umsetzung und Wirksamkeit.
Welchen Beitrag kann die 2025 erarbeitete Never Events Liste zur Reduktion solcher Vorkommnisse leisten?
Unter dem oben angeführten Link sind die Never Events einzeln aus verschiedenen Richtungen beleuchtet. Welche Maßnahmen reduzieren die Eintrittswahrscheinlichkeit und das Schadensausmaß, an welchen Barrieren und Checks fallen sie bereits vor Eintritt eines Schadens auf, und welche Signale streuen sie für Mitarbeiter*innen und auch Patient*innen. Es findet sich eine Auflistung, „was“ zu regeln ist. Das „Wie“ braucht eine spezifische Auseinandersetzung in der jeweiligen Einrichtung, damit diese Barrieren wirksam gelebt werden. Entscheidend ist dabei die Entwicklung eines Sicherheitskultur-Mindsets: Alle machen Fehler – auch Expert*innen. Entdecken wir sie gemeinsam, rechtzeitig und sicher.
